Ini adalah kata yang berasal dari bahasa Yunani yang berarti ana “lagi” dan mimneeskein “memperhitungkan.”
Kehadiran anamnesis dalam budaya kontemporer digeneralisasikan dan mengasumsikan berbagai identitas sesuai dengan tingkatan definisi yang diterapkan.
Riwayat hidup ( anamnesis vitae ) meliputi informasi biografi umum seperti: tempat lahir, tingkat pendidikan, tempat dan kondisi kehidupan di masa lalu dan sekarang.
Keamanan materi, status perkawinan, minat pada hobi, kebiasaan, jenis rekreasi yang disukai dan tingkat aktivitas fisik yang dimiliki individu.
Anamnesis dan pemeriksaan klinis merupakan kunci untuk mengungkap masalah kesehatan pasien.
Evaluasi yang benar adalah salah satu prasyarat untuk diagnosis dan terapi tertentu.
Dokumentasi harus dilakukan dalam urutan tertentu untuk setiap pasien untuk menghindari kesalahan.
Saat ini ada program digital yang membantu untuk mencapai tujuan.
Aspek klinis untuk mengambil anamnesis
Anamnesis mengacu pada survei sistematis yang dilakukan oleh dokter kepada pasiennya dan mencakup kumpulan berbagai data tentang penyakit pasien, riwayat medis status klinis saat ini, dan penyakitnya.
Pengumpulan data ini merupakan langkah penting dan menentukan dalam praktik klinis saat ini. Sangat penting untuk menjaga kontak mata dengan pasien.
Kontak ini memperkuat dan memastikan terbentuknya ikatan kepercayaan antara dokter dan pasien.
Dalam wawancara, Anda harus berbicara dengan jelas dan menghindari istilah medis, yang tidak dapat dipahami pasien dan dapat membuat mereka merasa rendah diri, mereka juga dapat memasukkan pemicu stres ke dalam percakapan.
Anamnesis akan tergantung pada kondisinya sehingga perlu, pada awalnya, untuk mengklarifikasi jenis masalah apa yang dialami pasien.
Dalam anamnesis pekerjaan, hal pertama yang harus diperhatikan adalah jenis profesi, apakah itu pekerjaan kantor atau pekerjaan fisik, apakah itu menuntut atau berbahaya.
Ketika datang ke penyakit akibat kegiatan profesional, kemungkinan risiko pekerjaan harus diperhitungkan, serta adanya manifestasi klinis serupa pada pekerja lain di perusahaan.
Di antara faktor-faktor yang menyebabkan penyakit akibat kerja, seseorang harus memperhitungkan penghirupan debu, termasuk silikon dioksida, asbes, antara lain, getaran, stres radiasi, paparan timbal, merkuri, uap pelarut, karbon monoksida, berilium.
Dalam hal ini perlu ditetapkan ketersediaan tindakan perlindungan dan ketentuan tindakan pencegahan yang ada di perusahaan serta pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala dan kelengkapannya.
Perhatian khusus diberikan pada penyakit menular.
Dimungkinkan untuk mengidentifikasi proses patologis kronis, informasi yang harus ditransfer ke riwayat penyakit saat ini.
Aspek penting lainnya adalah operasi, komplikasi pada periode pra dan pasca operasi, perdarahan, transfusi darah, penggunaan prostesis, kateter dan transplantasi di mana kemungkinan infeksi seperti virus HIV dan hepatitis B meningkat. cedera).
Penting untuk mempertimbangkan masa tinggal pasien di negara-negara dengan iklim dan kondisi kehidupan yang tidak biasa (tropis), kemungkinan invasi parasit, oleh virus, bakteri, dan jamur.
Masalah penting adalah apa yang disebut kebiasaan buruk seperti merokok, minum alkohol.
Dokter harus selalu berusaha untuk membuat deskripsi kuantitatif dari mereka, karena merokok dan minum adalah salah satu faktor risiko penting untuk sejumlah kondisi patologis.
Ciri-ciri merokok seperti usia mulai merokok, jumlah batang rokok yang dihisap per hari. Data ini disediakan oleh pasien dengan cara yang cukup objektif.
Namun, konsumsi alkohol sering diremehkan oleh pasien.
Dalam hal ini, perlu untuk menanyakan tambahan kepada anggota keluarga pasien dan memperhatikan beberapa yang disebut penanda alkoholisasi (bahkan ketika mengevaluasi penampilan pasien).
Anamnesis pada wanita harus mencakup informasi tentang fungsi seksual.
Para wanita ditanyai tentang jalannya menstruasi: keteraturan, banyaknya, adanya rasa sakit, saat menstruasi berhenti, klimaks, dan manifestasi neurosis yang menyertainya. Data ini penting untuk menjelaskan beberapa gejala.
Orang juga harus bertanya tentang tindakan kontrasepsi yang digunakan pasien, khususnya apakah akan minum obat hormonal, yang penggunaan jangka panjangnya dapat menyebabkan komplikasi serius.
Dalam kasus wanita multipara, sangat penting untuk menanyakan tentang kehamilan sebelumnya, seperti jumlah dan jenis persalinan.
Durasi dan perjalanan kehamilan, termasuk berat bayi baru lahir, juga penting.
Komplikasi persalinan dan lama menyusui harus dievaluasi.
Keturunan dapat memainkan peran sebagai faktor predisposisi penyakit, yang biasanya berkembang di bawah pengaruh faktor eksternal.
Informasi tentang penyakit dan penyebab kematian orang tua dan kerabat dekat dapat berharga untuk diagnosis dan terutama untuk peramalan.
Misalnya penyakit dan terutama kematian orang tua pada usia yang relatif muda akibat penyakit jantung koroner atau stroke, serta adanya penyakit seperti diabetes melitus.
Penyakit jantung koroner, hipertensi, asam urat, TBC, koagulopati (tromboemboli), kelainan bawaan, cacat lahir, penyakit ginjal polikistik, kanker dan penyakit menular lainnya sangat penting.
Penting untuk menyelidiki status sosial dan hubungan keluarga pasien, yang mengelola rumah, yang membantu pasien dalam kehidupan sehari-hari.
Ada kemungkinan jika pasien masuk dan tetap di rumah sakit tidak akan dirawat.
Penyakit ini dapat terjadi pada kerabat dengan jenis kelamin yang sama.
Jadi hanya laki-laki yang terkena hemofilia, tetapi penyakit ini ditularkan dari kakek ke cucu hanya melalui anak perempuan yang tampaknya sehat.
Saat mengevaluasi keadaan psikologis pasien, cara berbicara diperhitungkan: penghambatan atau sebaliknya, agitasi, kefasihan.
Reaksi pasien terhadap berbagai jenis stres psikologis, termasuk penyakit, apakah itu menyebabkan ketakutan akan prognosis yang tidak menguntungkan, atau ada meremehkan keseriusan situasi, yang menyiratkan pelanggaran rejimen, penerimaan yang salah atau bahkan penghentian pengobatan.
Dianjurkan untuk mencari percakapan yang lebih jujur dengan pasien, sementara pada saat yang sama memberikan suasana kepercayaan psikologis, pasien akan kebutuhan dan pentingnya tindakan diagnostik dan terapeutik yang dilakukan, dan akhirnya kepercayaan pada dokter.
Secara khusus, hubungan pasien dengan dokter dapat dikembangkan, yang dipercaya.
Bagaimanapun, bahkan pertemuan singkat harus dimulai dengan kenalan, mengklarifikasi nama, informasi dasar tentang pasien, keluhannya, dan lebih disukai, setidaknya secara singkat, riwayat penyakit.
Sebuah survei kemudian dilakukan, kadang-kadang secara selektif oleh satu atau badan lainnya. Bagaimanapun, pasien harus menemui dokter spesialis.
Riwayat penyakit saat ini
Mempelajari keluhan pasien erat kaitannya dengan riwayat perkembangan penyakit saat ini (anamnesa morbi).
Awalnya, penting untuk mengklarifikasi jenis masalah apa yang dimiliki pasien.
Jika ada beberapa masalah, harus diidentifikasi mana yang paling dominan.
Pertanyaan yang akan diajukan adalah sebagai berikut:
- Kapan masalah dimulai dan sudah berapa lama Anda mengalami masalah tersebut?
- Jika ini adalah pertama kalinya pasien mengalami masalah ini.
- Masalah semakin parah dan mengidentifikasi apa faktor penyebabnya.
- Jika tindakan pengobatan diambil di masa lalu.
Langkah:
- Perkenalkan diri Anda dan identifikasi pasien.
- Presentasi masalah.
- Presentasi sejarah masalah.
Dalam kasus nyeri dada sebagai contoh, Anda harus bertanya:
- Tempat yang tepat dari rasa sakit.
- Onset nyeri: konstan, intermiten, bertahap, tiba-tiba.
- Karakter nyeri: tajam, terbakar, kencang.
- Jika disinari atau dipindahkan ke lokasi lain.
- Jika ada hal lain yang berhubungan dengan rasa sakit, seperti: demam, berkeringat, muntah.
- Durasi rasa sakit.
Faktor pereda atau eksaserbasi
Dokter dan pasien berusaha melacak perkembangan penyakit dari munculnya tanda-tanda pertama hingga saat ini.
Periode eksaserbasi ditandai, informasi tentang hasil pemeriksaan dan pengobatan disertakan, termasuk kutipan dari catatan medis.
Semua ini, tentu saja, patut mendapat perhatian khusus, tetapi juga sikap kritis dan verifikasi.
Sangat penting untuk mengevaluasi hasil terapi, disarankan untuk mengetahui dosis efektif obat-obatan tertentu.
Penting untuk mengklarifikasi kemungkinan penyebab pasien yang menyebabkan penyakit atau tingkat keparahannya (infeksi yang ditransfer, bias diet).
Pertanyaan harus ditanyakan tentang tolerabilitas obat, kemungkinan manifestasi alergi.
Data sejarah harus digeneralisasi dan disajikan bersama dengan masalah dalam bentuk garis waktu.
Selain mempelajari masalah pasien, mengklarifikasi anamnesis membutuhkan pengetahuan yang cukup tentang patologi yang sesuai dan perkembangannya.
Seringkali, terutama dengan diagnosis yang sulit dan tidak jelas, riwayat penyakit harus dihapus, mencari informasi baru yang dapat menentukan.
Dalam proses menjadi akrab dengan anamnesis, dokter harus memberikan pasien kesempatan untuk berbicara; namun, riwayat pasien harus selalu disertai dengan pertanyaan, yang jawabannya penting bagi dokter.
Perhatian khusus diberikan pada periode terakhir sebelum rawat inap, penyebab dan tujuannya.
Mempelajari anamnesa, seperti bertanya pada umumnya, bukan hanya sekedar daftar pertanyaan dan jawaban.
Dari gaya percakapan antara dokter dan pasien, kecocokan psikologis tergantung, yang dalam banyak hal menentukan tujuan akhir: melegakan kondisi pasien.
Perbedaan antara anamnesa dan diagnosis
Anamnesa adalah menanyakan atau menjawab pertanyaan yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi pasien dan merupakan komunikasi yang terencana.
Dalam komunikasi ini, dokter meminta pasien dan keluarga untuk berbagi pikiran dan perasaannya, yang disebut teknik komunikasi terapeutik.
Teknik meliputi keterampilan verbal dan non-verbal, empati, dan perhatian yang besar.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka dan tertutup, mengeksplorasi respons, dan memvalidasi respons pasien.
Teknik non-verbal yang meliputi mendengarkan aktif, diam, taktil dan kontak mata.
Mendengarkan secara aktif adalah subjek di mana Anda perlu dilatih.
Anamnesis adalah kisah seorang dokter yang mewawancarai pasien atau keluarga pasien atau saksi yang mengetahui riwayat pasien.
Wawancara ini tidak hanya menjelaskan kronologi penyakit.
Proses ini sangat penting karena dalam proses ini melalui perasaan subjektif pasien dimungkinkan untuk mengeksplorasi, mempelajari alam, dan digunakan sebagai dasar bagi seorang dokter untuk mencari diagnosis.
Diagnosa adalah nama penyakitnya.
Diagnosis juga merupakan kesimpulan bahwa seluruh proses berpikir dimulai dari analisis gejala, tanda, dan hasil penelitian.
Diagnosa berasal dari bahasa Yunani yang berarti menemukan kesimpulan dari sejumlah kemungkinan penyakit.
Dalam pengobatan saat ini, prosesnya lebih dekat dengan apa yang disebut diagnosis banding.
Anamnesis dalam Psikoanalisis
Anamnesis merupakan tempat umum baik untuk praktek terapi dan untuk pengobatan yang tepat.
Ada pendapat yang menegaskan bahwa peran anamnesis tidak hanya dalam menghidupkan kembali kenangan yang terkubur di bawah beban bertahun-tahun, tetapi juga dalam memperkuat energi dan kekuatan penyembuhan.
Faktanya, psikoanalisis didasarkan pada kepercayaan, dikonfirmasi oleh fakta, pada kekuatan penyembuhan dari kata yang diucapkan atau, lebih tepatnya, pada ingatan ingatan.
Dalam psikoanalisis, seperti dalam kedokteran umum, peristiwa kontekstual yang memicu gejala neurotik saling terkait.
Pasien harus mengingat fakta, peristiwa, dan peristiwa lain dalam bentuk apa pun yang mungkin terkait dengan munculnya gejala.
Jelas bahwa dia tidak tahu arti dari peristiwa yang dia alami, yaitu, dinamika psikisnya tidak menjelaskan kepadanya, dengan sangat jelas, arti dari gejala patologis.
Perlu diketahui bahwa psikoanalisis secara sah menganggap bahwa gejala neurotik kita memiliki arti dan arti tertentu.
Dalam banyak kasus mereka adalah produk pengganti yang menghubungkan tuntutan psikis yang bertentangan (sadar + tidak sadar) seperti kecemasan, takikardia, vertigo atau gejala klinis serupa lainnya.
Pasien tidak tahu apa-apa tentang fakta-fakta ini dan lebih sering panik mencoba mencari solusi untuk gejala, melalui obat-obatan atau intervensi medis yang kurang lebih menyakitkan.
Oleh karena itu, peran anamnesis, mengingat peristiwa yang mendahului gejala, sangat penting untuk penyembuhan gangguan jiwa.