Ini adalah jenis panniculitis yang paling umum (radang lapisan lemak pada kulit).
Ini mengarah pada pembentukan nodul merah yang menonjol yang biasanya terlihat di area tulang kering, pergelangan kaki, dan lutut.
Eritema nodosum dapat terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terlihat pada pasien antara usia 20 dan 40, dan lebih sering terjadi pada wanita.
Eritema nodosum telah lama dianggap sebagai respons hipersensitif terhadap berbagai faktor pemicu.
Variasi besar kemungkinan pemicu antigenik yang dapat menginduksi eritema nodosum menunjukkan bahwa kelainan ini adalah proses reaktif kulit.
Jenis reaksi hipersensitivitas tertunda disarankan berdasarkan karakteristik histopatologis.
Terlepas dari kenyataan bahwa studi imunofluoresensi langsung telah menunjukkan penemuan imunoglobulin dan imunoreaktan yang sangat jarang pada dinding pembuluh darah septa dalam lemak subkutan, vaskulitis yang dimediasi kompleks imun tidak dianggap mungkin.
Eritema nodosum kemungkinan mewakili reaksi hipersensitivitas nonspesifik yang melibatkan jenis mekanisme hipersensitivitas tertunda selain komponen tipe 3.
Neutrofil banyak pada lesi awal dan menghasilkan intermediet oksigen reaktif; intermediet ini diduga menyebabkan peradangan dan kerusakan jaringan.
Terlepas dari mekanisme yang tepat, berbagai pemicu telah dikaitkan dengan eritema nodosum.
Alasan mengapa kaki sangat rentan terhadap cedera tidak diketahui.
Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa tidak ada situs lain di permukaan kulit yang memiliki kombinasi suplai arteri yang relatif buruk terkait dengan sistem vena yang dipengaruhi oleh efek gravitasi dan pendinginan.
Area ini memiliki sistem limfatik yang tidak cukup efisien untuk memenuhi kebutuhan setiap peningkatan beban cairan.
Juga, kulit di lokasi ini tidak memiliki rangsangan mekanis atau pompa otot yang mendasarinya.
Penyebab eritema nodosum
Eritema nodosum dianggap sebagai respons hipersensitivitas terhadap berbagai agen pemicu.
Hal ini menyebabkan aktivasi sistem kekebalan dan peradangan lapisan lemak pada kulit.
Sebagian besar kasus pediatrik adalah idiopatik (hingga 40%) dan tidak ada penyebab mendasar yang ditemukan meskipun telah diselidiki.
Di antara penyebab paling umum dari eritema nodosum yang kita miliki:
Infeksi
Kondisi ini dapat dipicu oleh berbagai macam rangsangan, dengan infeksi umumnya terhitung sepertiga atau lebih kasus.
Infeksi umum
Ini telah dikaitkan dengan infeksi -hemolitik streptokokus, Mycoplasma pneumoniae, virus saluran pernapasan atas (virus Epstein-Barr), coccydiomycosis di daerah endemik, tuberkulosis, Yersinia entercolitica, antara lain.
Infeksi yang kurang umum
Ada infeksi lain yang kurang umum seperti hepatitis B, brucellosis, meningococcosis, infeksi neissera, penyakit cakar kucing, infeksi HIV, Chlamydia ampylobacter, Shigella, blastomycosis, histoplasmosis, sporotrichosis, sifilis, pertusis, infeksi Escherichia coli, kusta, parvovirus , yang dapat juga menyebabkan munculnya eritema nodosos.
Kondisi inflamasi
Juga telah dilaporkan bahwa beberapa kondisi peradangan menyebabkan munculnya jenis eritema seperti Sarkoidosis, penyakit radang usus (penyakit Crohn memiliki hubungan yang lebih kuat daripada kolitis ulserativa), penyakit Behcet, sindrom Sweet.
Obat
Banyak obat telah terlibat sebagai penyebab eritema nodosum, tetapi yang paling umum terkait dengan eritema nodosum pada anak-anak meliputi:
Kontrasepsi oral.
antibiotik makrolida.
Sulfonamida.
Penisilin.
Yodium.
Bromida.
Obat anti inflamasi non steroid.
kehamilan
Kehamilan telah dikaitkan dengan munculnya eritema nodosos.
Penyebab yang tidak umum
Eritema nodosum telah dijelaskan pada pasien dengan tinea capitis yang disebabkan oleh Trichophyton mentagrophytes.
Leukemia bertopeng sebagai eritema nodosum jarang terjadi, tetapi dapat didiagnosis dengan biopsi.
Baru-baru ini, ada kasus eritema nodosum yang sangat jarang dengan leukemia myeloid akut.
Gejala eritema nodosum
Lesi kulit biasanya muncul 2 sampai 3 minggu setelah infeksi tenggorokan.
Gambaran utama eritema nodosum biasanya adalah munculnya nodul bilateral yang tiba-tiba, sensitif 1-5 cm, eritematosa, dan subkutan, timbul, paling sering di daerah pretibial.
Pada anak-anak, lesi juga dapat ditemukan lebih jarang pada lutut, pergelangan kaki, aspek ekstensor lengan, wajah leher, paha depan, dan badan.
Lesi jarang ditemukan pada telapak tangan dan telapak kaki, meskipun tampaknya lebih sering terjadi pada anak-anak.
Pada awalnya, lesi berwarna merah cerah dan naik di atas kulit. Setelah 1 hingga 2 minggu, mereka menjadi rata dan tampak ungu kemerahan atau ungu. Ruam biasanya berlangsung 3 sampai 6 minggu.
Nodul biasanya tidak membentuk nanah dan tidak mengalami ulserasi. Mereka biasanya sembuh tanpa meninggalkan bekas.
Nyeri kaki dan pembengkakan pergelangan kaki sering terjadi pada fase awal.
Lesi dapat disertai demam dengan suhu 38 hingga 39 ° C.
Gejala lain bisa termasuk lesu, sakit perut, batuk, diare, dan malaise umum.
Nyeri sendi dapat mendahului, bertepatan atau mengikuti ruam pada hingga 90% kasus.
Tidak seperti pada orang dewasa, artralgia ditemukan lebih jarang pada anak-anak dan tampaknya terkait dengan kondisi yang mendasarinya.
Diagnosis eritema nodosum
Eritema nodosum umumnya didiagnosis dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, karena memiliki gambaran klinis yang khas.
Riwayat pasien yang cermat dilakukan pada penyakit sebelumnya, perjalanan ke luar negeri, hewan peliharaan dan hobi, serta kasus keluarga.
Petunjuk klinis untuk diagnosis adalah evolusi warna yang dapat diprediksi dari waktu ke waktu yang menghasilkan perubahan yang mirip dengan memar.
Kadang-kadang biopsi lapisan lemak mungkin diperlukan untuk memastikan diagnosis.
Biasanya diperlukan hanya ketika pasien memiliki presentasi atipikal atau perjalanan penyakit yang panjang.
Temuan klasik pada biopsi adalah septal panniculitis (radang septa yang membagi lemak menjadi lobulus).
Lesi awal menunjukkan septa edema dan infiltrat limfositik ringan. Neutrofil dapat mendominasi pada lesi awal
Mikrogranuloma Miescher adalah gambaran patognomonik yang terlihat pada lesi awal.
Mikrogranuloma ini adalah kumpulan kecil histiosit yang ditemukan di dalam septa atau pada antarmuka septa / lobus yang cenderung mengelilingi neutrofil atau ruang kecil seperti celah.
Seiring perkembangan lesi, septa melebar dan mengandung infiltrat granulomatosa yang sebagian tercampur
Beberapa tes mungkin juga diperlukan untuk menentukan penyebab yang mendasarinya.
Hitung darah lengkap dengan diferensial (jumlah sel darah putih normal atau hanya sedikit meningkat).
Tingkat sedimentasi eritrosit (lebih berkorelasi dengan eritema nodosum dibandingkan dengan penyakit yang mendasarinya).
Pada anak-anak, peningkatan laju sedimentasi eritrosit secara signifikan berkorelasi dengan jumlah lesi kulit dan biasanya sangat tinggi, kembali normal ketika ruam mereda.
Penentuan protein C-Reaktif (lebih berkorelasi dengan eritema nodosum dibandingkan dengan penyakit yang mendasarinya).
Rontgen dada dan tes tuberkulosis aktif.
Pengujian untuk turunan protein yang dimurnikan harus dipertimbangkan pada anak-anak dengan faktor risiko, meskipun tuberkulosis jarang menyebabkan eritema nodosum pada anak-anak.
Penting untuk dicatat bahwa ketika nodul kulit berkembang, kultur usap tenggorokan rutin umumnya tidak mendeteksi mikroorganisme, membutuhkan titer enzim pengubah angiotensin.
Tes intradermal positif untuk antigen streptokokus sering ditemukan pada pasien dengan eritema nodosum sekunder akibat infeksi streptokokus.
Deteksi infeksi streptokokus dengan biakan tenggorokan atau titer tingkat enzim pengubah angiotensin dianjurkan bahkan pada individu tanpa gejala.
Titer antistreptolisin yang tinggi umumnya terlihat pada kasus yang berhubungan dengan infeksi streptokokus.
Batuk atau gejala saluran pernapasan atas memerlukan titer antibodi terhadap Mycoplasma pneumoniae.
Perubahan signifikan, setidaknya 30%, pada titer antistreptolisin dalam dua tes berturut-turut yang dilakukan pada interval 2 hingga 4 minggu umumnya menunjukkan infeksi streptokokus baru-baru ini.
Dokter juga dapat memesan tes urin.
Nilai serum Yersinia dan kultur tinja harus diperoleh pada pasien diare, berdasarkan riwayat. Pertimbangkan kultur tinja untuk Campylobacter, Salmonella, dan Shigella.
Sisa tes harus diarahkan berdasarkan kecurigaan penyebab yang mendasarinya.
Dalam pendekatan pada pasien dengan dugaan eritema nodosum, tinjauan yang cermat terhadap semua obat resep dan non-resep harus dilakukan, penting untuk mengetahui tentang kontrasepsi oral.
Pengobatan eritema nodosum
Penatalaksanaan ditujukan untuk mengidentifikasi dan mengobati penyebab yang mendasari. Kondisi ini umumnya sembuh sendiri pada kasus idiopatik.
Jika tidak ada penyebab yang mendasari ditemukan, pengobatan biasanya terdiri dari istirahat yang ketat, elevasi kaki, dan pembatasan aktivitas fisik dan memakai stoking kompresi.
Upaya ini dapat membantu mencegah flare-up dan mengurangi rasa sakit, peradangan, atau nyeri sendi.
Pengobatan kondisi yang mendasarinya atau penghapusan obat penyebab biasanya akan mengarah pada resolusi gejala.
Salisilat dan obat antiinflamasi nonsteroid, seperti ibuprofen atau naproxen, juga dapat digunakan untuk meredakan gejala.
Jika perlu, volume kecil (0,1 ml) kortikosteroid intralesi (triamcinolone acetonide intralesi dengan dosis 5 mg per ml) dapat disuntikkan ke tengah nodul dan sering menyebabkan involusi cepat dari lesi individu.
Jika lesi menjadi persisten atau berulang, kortikosteroid oral mungkin bermanfaat. Dosis 0,5 mg per kg prednison per hari untuk jangka waktu 1 sampai 2 bulan memiliki keberhasilan yang bervariasi dalam serangkaian kasus pediatrik.
Kasus penggunaan etanercept dan infliximab telah dilaporkan pada orang dewasa dengan kasus eritema nodosum kronis atau berulang.
Perawatan lain yang lebih umum digunakan pada orang dewasa termasuk kalium iodida, colchicine, hydroxychloroquine, cyclosporine A, dan thalidomide, modalitas pengobatan ini ditujukan untuk mengobati penyebab sistemik yang mendasarinya.
Efek samping yang terkait dengan pengobatan eritema nodosum
Obat antiinflamasi nonsteroid harus dihindari dalam pengobatan eritema nodosum yang terkait dengan penyakit radang usus, karena dapat memicu kambuhnya penyakit usus atau mengganggu terapi pemeliharaan.
Efek gastrointestinal adalah salah satu efek samping yang paling umum dari obat antiinflamasi nonsteroid dan termasuk dispepsia, penyakit seperti tukak lambung, dan perdarahan.
Efek samping potensial lainnya termasuk, tetapi tidak terbatas pada, nefrotoksisitas, hepatotoksisitas, dan reaksi kulit seperti nekrolisis epidermal toksik dan sindrom Stevens Johnson.
Salisilat harus digunakan dengan hati-hati pada anak-anak, mengingat kaitannya dengan sindrom Reye.
Efek samping dari toksisitas salisilat termasuk mual, muntah, kebingungan, pusing, psikosis, pingsan, koma, kematian, hipoglikemia, dan tinnitus.
Sebelum memberikan steroid oral, infeksi yang mendasari harus disingkirkan.
Kortikosteroid oral jangka panjang (selama lebih dari 4 minggu) dapat menyebabkan beberapa efek samping, termasuk:
Supresi sumbu hipotalamus-hipofisis.
Penekanan pertumbuhan pada anak-anak.
Hipertensi dan hiperglikemia.
Perubahan perilaku dan kepribadian individu.
Penyembuhan luka yang tertunda.
Hipertrikosis
Glaukoma.
Peningkatan risiko infeksi.
Nafsu makan dan gangguan tidur.
Efek okular.
Antagonis reseptor H2 rutin atau penghambat pompa proton bermanfaat dalam mencegah atau meningkatkan frekuensi kondisi gastrointestinal pada anak-anak.
Pasien harus diberitahu bahwa steroid intralesi dapat menyebabkan atrofi kulit.
Ramalan cuaca
Eritema nodosum cenderung sembuh secara spontan setelah 3 sampai 4 minggu, dan perjalanan penyakit umumnya jinak.
Kasus yang paling serius sembuh dalam 6 minggu. Lesi sembuh tanpa jaringan parut, atrofi, atau ulserasi.
Namun, nyeri kaki dan pembengkakan pergelangan kaki dapat bertahan selama berminggu-minggu setelah ini. Anak-anak cenderung memiliki penyakit yang lebih pendek daripada orang dewasa.
Pada 10 persen pasien yang memiliki penyakit berulang, kekambuhan ini sering dikaitkan dengan infeksi streptokokus berulang.
Flare-up dapat muncul selama beberapa minggu hingga bulan, tetapi serangan jarang berulang.
Kekambuhan cenderung terjadi lebih sering pada orang dengan eritema nodosum yang tidak diketahui penyebabnya dan eritema nodosum yang tidak terkait dengan infeksi saluran pernapasan.
Komplikasi eritema nodosum
Komplikasi eritema nodosum sangat jarang terjadi.
Komplikasi yang terkait dengan eritema nodosum adalah yang diharapkan dari penyakit sistemik yang mendasari yang mungkin menjadi penyebab kondisi tersebut.
Pada sebagian besar penyebab idiopatik, eritema nodosum sembuh secara spontan tanpa gejala sisa yang serius.