Ini adalah saraf perifer utama dari ekstremitas bawah.
Saraf obturator dalam anatomi manusia muncul dari divisi ventral saraf lumbal kedua, ketiga, dan keempat di pleksus lumbalis; cabang ketiga adalah yang terbesar, sedangkan cabang kedua seringkali sangat kecil.
Nervus obturatorius dibentuk oleh divisi anterior nervus lumbal kedua, ketiga, dan keempat. Ini adalah bagian dari kelompok saraf yang disebut pleksus lumbar anterior .
Anatomi saraf obturator
Ini turun melalui serat psoas mayor, dan muncul dari batas medialnya di dekat batas panggul.
Kemudian berjalan di belakang arteri iliaka komunis, dan di sisi lateral arteri iliaka interna dan ureter, dan berjalan di sepanjang dinding lateral pelvis minor, di atas dan di depan pembuluh darah obturator, sampai ke bagian superior obturator. foramen.
Di sini ia memasuki paha, melalui kanal obturator, dan terbagi menjadi cabang anterior dan posterior, yang pertama-tama dipisahkan oleh beberapa serat obturator eksternal, dan lebih rendah oleh adduktor brevis.
Saraf obturator dibagi menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang anterior memberikan persarafan motorik ke adduktor superfisial dan persarafan sensorik ke sendi panggul dan aspek medial paha distal.
Cabang-cabang artikular dari saraf obturator memasok sendi pinggul dan lutut, dan oleh karena itu nyeri pada satu sendi dapat bermanifestasi sebagai nyeri alih pada sendi lainnya.
Cabang posterior memberikan persarafan motorik ke adduktor dalam dan persarafan sensorik ke sendi lutut posterior.
Demikian pula, radang panggul yang mempengaruhi saraf obturator dapat menyebabkan nyeri alih di sepanjang aspek medial paha.
Dalam kasus yang jarang terjadi, ia juga memancarkan cabang ke otot pectineus. Kemudian menembus fasia lata untuk menjadi cabang kutaneus dari saraf obturator.
Fungsi motorik
Nervus obturatorius mempersarafi semua otot di kompartemen medial (adductor) paha, memberikan fungsi motorik pada sendi panggul dan lutut, serta otot abductor dan gracilis, kecuali bagian hamstring dari adductor magnus, yang dipersarafi oleh saraf tibialis.
Adductor longus : adduksi paha.
Adduktor pendek : adduksi paha.
Adductor magnus : bagian adduktor menempel dan melenturkan paha, bagian paha memanjangkan paha.
Gracilis : adduksi paha.
Obturator eksternal : memutar paha ke samping.
Fungsi sensorik
Cabang kulit mempersarafi kulit paha medial, dengan kata lain, memberikan persepsi sensorik pada kulit di sisi medial paha.
Innervasi
Saraf obturator bertanggung jawab atas persarafan sensorik kulit aspek medial paha.
Saraf juga bertanggung jawab untuk persarafan motorik otot adduktor ekstremitas bawah (obturator eksternal, adductor longus, adductor short, adductor magnus, gracilis) dan pectineus (tidak konstan).
Secara khusus, itu tidak bertanggung jawab atas persarafan obturator internal, meskipun ada kesamaan nama.
Relevansi klinis
Nyeri persisten di daerah selangkangan dan paha merupakan masalah klinis yang sulit untuk dinilai. Ada banyak entitas yang menghasilkan rasa sakit di selangkangan, termasuk tendinitis, bursitis, osteitis pubis, fraktur stres, hernia olahraga atau pubalgia atletik, jebakan saraf.
Neuropati obturator adalah masalah klinis yang sulit untuk didiagnosis. Dalam beberapa kasus, laporan kompresi saraf obturator, khususnya divisi anterior, merupakan kemungkinan penyebab nyeri di daerah adduktor.
Kerusakan saraf obturator
Saraf obturator dapat rusak melalui cedera pada saraf itu sendiri atau pada jaringan otot di sekitarnya. Jenis cedera ini dapat terjadi selama kecelakaan rumah atau mobil dan juga dapat terjadi secara tidak sengaja selama operasi perut.
Saraf obturator dapat rusak selama operasi yang melibatkan panggul atau perut. Gejalanya meliputi mati rasa dan parestesia pada aspek medial paha dan kelemahan pada adduksi paha.
Atau, pasien mungkin memiliki masalah postur dan gaya berjalan karena kehilangan adduksi. Dalam serangkaian 991 pasien yang dibius untuk operasi dalam posisi litotomi, lima mengalami kelumpuhan saraf obturator.
Kompresi nervus obturatorius dapat terjadi pada aspek inferior ramus pubis setinggi foramen obturatorius pada posisi litotomi. Penculikan pinggul lebih dari 30 ° tanpa fleksi pinggul meningkatkan stres pada saraf obturator.
Tidak ada bukti ilmiah yang cukup untuk menyarankan strategi khusus untuk mencegah cedera saraf obturator.
Membatasi derajat fleksi pinggul pada pasien dalam posisi litotomi 90 ° dapat mengurangi kejadian neuropati saraf sciatic dan cabang-cabangnya, termasuk saraf obturator.
Saraf obturator dapat ditekan di panggul oleh tumor atau oleh janin pada wanita hamil. Hal ini juga dapat dikompresi terhadap pubis dalam posisi pinggul yang sangat tertekuk.
Cederanya sering terjadi dengan patah tulang panggul dan juga dapat berhubungan dengan penyakit atau cedera yang berhubungan dengan sendi pinggul dan sakroiliaka.
Pada cedera saraf obturator yang signifikan, atrofi sepanjang aspek medial paha, kelemahan adduksi atau paralisis pinggul, dan gangguan sensorik sepanjang permukaan medial distal paha adalah temuan umum.
Neurektomi obturator mungkin bermanfaat dalam kondisi kejang.
Blok saraf obturator
Blok saraf obturator digunakan untuk mengobati rasa sakit setelah operasi ekstremitas bawah atau untuk nyeri pinggul kronis.
Anestesi disuntikkan di bawah tuberkulum pubis dan lateral tendon adduktor longus. Prosedur ini juga dapat dilakukan di bawah bimbingan ultrasound.
Blok saraf obturator berguna dalam evaluasi dan pengobatan nyeri pinggul dan spasme adduktor pinggul yang diyakini dipengaruhi oleh saraf obturator.
Teknik ini juga berguna dalam memberikan anestesi bedah untuk ekstremitas bawah bila dikombinasikan dengan blok saraf kutaneus femoralis lateral, femoralis, dan saraf skiatik.
Blok saraf obturator di bawah anestesi lokal dapat digunakan sebagai alat diagnostik selama blok saraf diferensial secara anatomis dalam evaluasi nyeri pinggul.
Jika penghancuran saraf obturator sedang dipertimbangkan, teknik ini berguna sebagai indikator prognostik derajat gangguan motorik dan sensorik yang mungkin dialami pasien.
Blok saraf obturator di bawah anestesi lokal dapat digunakan untuk meringankan keadaan darurat nyeri akut, termasuk pereda nyeri pasca operasi, sambil menunggu metode farmakologis menjadi efektif.
Blok saraf obturator di bawah anestesi lokal juga membantu dalam mengobati kejang adduktor pinggul, yang dapat mempersulit perawatan perineum atau kateterisasi urin. Teknik ini juga berguna untuk membantu terapi fisik setelah operasi pinggul.
Blok saraf obturator dengan anestesi lokal dan steroid juga berguna dalam pengobatan nyeri pinggul yang persisten ketika nyeri diyakini sekunder untuk peradangan atau jebakan saraf obturator.
Penghancuran saraf obturator kadang-kadang diindikasikan untuk paliatif nyeri pinggul yang persisten setelah trauma yang diperantarai saraf obturator pada pinggul.
Anestesi bedah
Saraf obturator harus diblokir untuk setiap prosedur di atas lutut atau ketika tourniquet pneumatik ditempatkan di paha. Hal ini diblokir dengan femoralis, femoralis lateral kulit, dan saraf siatik untuk tujuan ini.
Salah satu indikasi bedah yang paling penting adalah karena hubungan anatomis saraf obturator, karena berjalan dekat dengan leher kandung kemih dan prostat.
Karena kedekatan saraf ke prostat, saraf ini dapat dirangsang secara elektrik selama reseksi transurethral.
Stimulasi ini dapat menyebabkan kontraksi yang signifikan dari adduktor, yang dapat mengganggu prosedur pembedahan dan kadang-kadang bahkan dapat mengakibatkan perforasi kandung kemih.
Hal ini dapat terjadi bahkan dengan analgesia tulang belakang yang memadai yang menghalangi akar saraf di dekat tempat rangsangan. Blok anestesi lokal dari saraf obturator telah didokumentasikan dengan baik untuk menghilangkan kejang dan memfasilitasi operasi prostat.
Nyeri tajam
Blok saraf obturator dengan anestesi lokal seperti bupivacaine sangat membantu dalam mengobati nyeri akut di pinggul dan paha medial bawah setelah trauma panggul, operasi penggantian pinggul total, dan keadaan darurat nyeri akut lainnya.
Karena keterlibatan atau iritasi saraf obturator dapat menghasilkan kejang yang signifikan selain rasa sakit.
Teknik ini bisa sangat membantu dalam memberikan bantuan gejala yang memungkinkan pasien untuk menjalani studi radiografi, MRI, atau CT scan tulang pinggul atau panggul dengan nyaman.
Sakit kronis
Karena sendi panggul memperoleh persarafan yang signifikan dari saraf obturator, penyumbatan saraf ini merupakan salah satu indikasi utama pada pasien dengan penyakit pinggul degeneratif.
Namun, sejak munculnya penggantian sendi total, jumlah pasien yang membutuhkan jenis kunci ini telah menurun secara signifikan. Ini masih dapat berguna sebagai blok diagnostik untuk masalah nyeri yang kompleks.
Bahkan dalam keadaan ini, injeksi sendi panggul langsung memberikan informasi diagnostik yang lebih berharga daripada blok saraf obturator. Jebakan saraf obturator telah dijelaskan pada atlet dan setelah operasi panggul.
Saraf obturator telah berhasil dilepaskan melalui pembedahan. Blok saraf diagnostik dapat membantu membuat diagnosis.
Spastisitas
Salah satu indikasi non-bedah yang paling penting adalah kelenturan otot adduktor. Blok saraf obturator banyak digunakan untuk meredakan spasme adduktor dan meningkatkan kebersihan diri untuk pasien dengan spastisitas.
Dosis oral dan injeksi intratekal dengan baclofen sangat signifikan mengurangi penggunaan blok saraf obturator neurolitik untuk tujuan ini.
Tetapi teknik ini masih berguna bagi pasien yang metode farmakologinya tidak dapat ditoleransi atau tidak memberikan hasil yang diinginkan.
Gangguan saraf obturator
Neuropati obturator terisolasi jarang terjadi. Dalam seri yang dilaporkan oleh Mayo Clinic, 22 kasus diidentifikasi. Kebanyakan dari mereka adalah karena prosedur bedah: penggantian pinggul total, operasi panggul, prosedur arteri femoralis, atau penggunaan tourniquet berkepanjangan.
Dua kasus karena trauma panggul dan dua kasus karena penyakit metastasis di saluran obturator. Tumor panggul dapat merusak saraf obturator. Cedera saraf obturator selama onkologi ginekologi jarang terjadi.
Operasi intra-abdominal secara selektif dapat merusak saraf obturator. Penyebab lain termasuk postpartum, posisi litotomi, hernia obturator, aneurisma arteri hipogastrik, kista bibir asetabulum, dan schwannoma.
Nyeri pangkal paha kronis pada atlet mungkin karena jebakan saraf obturator dengan jebakan fasia saraf saat memasuki paha. Hubungan antara saraf obturator, pembuluh darah, dan fasia tampaknya cukup untuk menghasilkan sindrom jebakan.
Gejala saraf obturator yang rusak
Cedera saraf obturator menyebabkan adduksi paha yang lemah dan kecenderungan untuk menculik paha saat berjalan. Ada juga kelemahan rotasi eksternal paha.
Gejala yang paling umum adalah gangguan sensorik di paha medial. Terdapat area kecil kulit anestesi di paha medial. Saraf obturator yang rusak dapat menyebabkan nyeri, mati rasa, dan kelemahan pada paha.
Pasien dengan gangguan motorik mungkin mengeluhkan masalah berjalan atau kelemahan pada kaki. Mereka tidak dapat mengadduksi pinggul secara normal. Beberapa pasien memiliki gejala sensorik di paha medial yang terkena atau nyeri selangkangan (atlet).
Pada pemeriksaan, adduktor pinggul lemah dan mungkin ada kehilangan sensorik di paha tengah dan bawah paha medial. Saat berjalan, pinggul diabduksi secara tidak normal.
Saraf obturator dapat terperangkap di dalam fasia tebal yang menutupi otot adduktor brevis. Ini sering terlihat pada atlet yang melaporkan rasa sakit yang dalam di pangkal paha dan pertengahan paha, serta kelemahan saat berolahraga.
Trauma panggul, terutama yang mengenai sendi sakroiliaka, dapat merusak saraf obturator, meskipun saraf ini jarang rusak secara terpisah, dan umumnya mengenai saraf lain, pleksus lumbosakral, atau akar saraf lumbar.
Cedera latrogenik telah dilaporkan dengan sejumlah operasi panggul, penggantian pinggul total, dan prosedur arteri femoralis.
Posisi litotomi juga terlibat dalam cedera saraf obturator, dan pada persalinan lama, kepala janin dapat menekan saraf ke dinding lateral panggul. Tumor juga dapat menekan saraf di dalam panggul.
Gejala-gejala ini dapat mencakup parestesia, kehilangan sensorik, atau nyeri. Gejala yang paling umum dilaporkan dalam satu penelitian adalah nyeri paha atau selangkangan medial.
Nyeri yang dalam dapat digambarkan di daerah asal adduktor di tulang kemaluan dan dapat meluas ke aspek medial paha hingga lutut. Eksaserbasi nyeri dapat disebabkan oleh manuver yang memperpanjang saraf dengan ekstensi atau dengan gerakan lateral kaki.
Sensasi di sepanjang paha medial juga bisa berkurang. Dalam beberapa kasus, penyakit sensorik ini dapat meluas ke betis tengah. Namun, saraf obturator jarang memberikan sensasi distal lutut.
Secara fungsional, pasien dapat menunjukkan gaya berjalan yang disunat. Ketika disebabkan oleh trauma atau pembedahan, presentasi awalnya mungkin tertutup oleh rasa sakit akibat cedera panggul.
Pemeriksaan saraf obturator
Gambar radiografik memberikan bantuan diagnostik yang terbatas. Studi radiografi polos normal pada orang dengan neuropati obturator.
Namun, mungkin ada fitur yang ditemukan pada x-ray yang dapat mengidentifikasi penyebab nyeri selangkangan selain neuropati obturator.
CT dan MRI dapat mendeteksi massa tekan di dalam panggul, dan MRI dapat mendeteksi atrofi otot adduktor dan gracilis yang terkait dengan denervasi.
MRI juga dapat digunakan untuk mendapatkan struktur anatomi basal daerah selangkangan pasien yang kemungkinan akan dioperasi dan untuk menyingkirkan penyebab lain dari nyeri selangkangan.
Pencitraan resonansi magnetik dapat mendeteksi atrofi adduktor longus dan shortus dan gracilis yang menunjukkan jebakan dan denervasi saraf obturator. Namun, tidak dapat mendeteksi kelainan saraf di paha atau di terowongan fibroosseous.
Gambar lain seperti computed tomography atau ultrasound dapat membantu dalam menduga lesi intrapelvis masif yang menjebak saraf obturator.
Pemindaian tulang skintigrafi dapat menunjukkan peningkatan serapan ipsilateral ringan di regio ramus pubis, pada asal otot adduktor pendek atau panjang.
Tetapi karena neuropati obturator terutama merupakan masalah jaringan lunak, MRI biasanya memiliki kinerja yang lebih tinggi.
Elektromiografi paling membantu dalam mendeteksi neuropati obturator (dengan jarum adduktor pinggul), dan dapat dikonfirmasi dengan blok saraf lokal.
Belum ada studi konduksi saraf mengenai saraf obturator; namun, elektromiografi jarum menunjukkan bukti denervasi otot yang dipersarafi oleh saraf.
Hal ini juga berguna untuk membedakannya dari entitas lain, seperti plexopathy lumbar atau radiculopathies lumbar atas.
Bradshaw dkk. menunjukkan denervasi kronis pada otot adduktor pendek dan panjang atlet dengan nyeri pangkal paha kronis yang dikaitkan dengan neuropati obturator.
Blok saraf foramen obturator dapat diagnostik baik untuk menghilangkan rasa sakit dengan manuver provokatif dan untuk mereproduksi kelemahan akibat olahraga.
Kebanyakan pasien dengan neuropati obturator memiliki pemulihan yang baik dengan manajemen konservatif.
Pada pasien dengan kompresi saraf obturator di kanal obturator, pembedahan untuk melepaskan saraf harus dipertimbangkan pada mereka yang tidak merespon pengobatan konservatif tetapi merespon blok saraf diagnostik, terutama pada atlet.
Terlepas dari kenyataan bahwa banyak otot yang digunakan dalam adduksi paha ditahan oleh saraf selain saraf obturator. Adduksi pada sisi yang terkena umumnya lemah. Keausan paha medial terkadang terlihat.
Dengan cedera parah, kehilangan adduksi dan rotasi internal terjadi. Selama ambulasi, pinggul diputar ke luar dan abduksi secara abnormal, menghasilkan gaya berjalan sirkumvalasi yang lebar.
Hilangnya refleks tendon adduktor panggul ipsilateral mungkin ada, tetapi hanya sugestif, bukan patognomonik, neuropati obturator.
Karena refleks ini tidak selalu terjadi pada individu yang sehat, keberadaan refleks ini pada tungkai asimtomatik kontralateral harus terjadi agar temuan ini berguna.
Perawatan saraf obturator
Kerusakan ringan pada saraf obturator dapat diobati dengan terapi fisik. Kasus yang lebih parah mungkin memerlukan pembedahan. Saraf memiliki kemampuan untuk beregenerasi dengan kecepatan sekitar satu inci per bulan.
Manajemen nyeri farmakologis dan terapi fisik dapat membantu pada fase akut cedera (untuk meningkatkan kekuatan dan mempertahankan mobilitas dan ambulasi). Neuropati obturator dapat diobati dengan neurolisis laparoskopi.
Obat mungkin termasuk obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) atau penghilang rasa sakit lainnya seperti asetaminofen. Istirahat, memodifikasi aktivitas yang awalnya menyebabkan kejadian, atau menggantinya dengan aktivitas lain dapat memberikan kelegaan.
Fisioterapi, pijat, atau blok saraf bisa dicoba. Namun, manajemen konservatif mungkin bukan alternatif yang memadai untuk atlet tingkat tinggi atau pada mereka dengan pengobatan refrakter.
Mungkin ada hubungan temporal antara cedera saraf, terapi, dan pemulihan. Oleh karena itu, atlet dengan neuropati obturator yang didiagnosis harus mencoba terapi konservatif yang terbatas.
Sorenson dkk. menyatakan bahwa pasien dengan neuropati obturator onset akut memiliki pemulihan yang baik dengan pengobatan konservatif. Sebaliknya, orang dengan neuropati kronis cenderung tidak menjadi lebih baik dan karenanya menghasilkan hasil yang lebih buruk.
Pada sindrom jebakan, pengobatan konservatif digunakan untuk pertama kalinya, tetapi pada atlet tingkat tinggi mungkin tidak tepat dan pembedahan harus dipertimbangkan.
Pembedahan harus dipertimbangkan pada pasien dengan nyeri dan kelemahan yang resisten terhadap terapi konservatif dan perubahan elektromiografi yang terdokumentasi atau respons terhadap blok saraf.
Dekompresi saraf bedah harus dipertimbangkan untuk cedera yang didokumentasikan oleh elektromiografi atau blok saraf lokal, bagi mereka dengan faktor risiko predisposisi (operasi sebelumnya, trauma panggul, atau hematoma), dan dengan cedera yang lama atau parah.
Hasil yang baik dilaporkan setelah pelepasan bedah di sepanjang saraf. Rencana rehabilitasi terapi fisik harus dilaksanakan dengan kembalinya aktivitas secara bertahap setelah operasi, dengan perkiraan kembalinya aktivitas pada 3-6 minggu.
Fungsi restoratif nervus obturator
Nervus obturatorius muncul dari sisi medial muskulus psoas, melintasi pelvis minor dan melewati foramen obturatorium ke paha medial, mempersarafi adductor longus, short dan magnus; gracilis; rana eksternal; dan otot pektineal, yang bekerja untuk mengaduksi paha.
Cedera traumatis pada saraf obturator jarang terjadi; namun, cedera iatrogenik telah dijelaskan dalam konteks pembedahan radikal atau retroperitoneal untuk keganasan ginekologi, prosedur urologi, atau ortopedi, seperti prostatektomi radikal dan penggantian panggul total.
Strategi yang berbeda telah dijelaskan untuk mengobati cedera saraf obturator, tergantung pada jenis cedera dan preferensi ahli bedah. Perbaikan segera dengan koaptasi ujung-ke-ujung langsung atau cangkok saraf interposisional telah berhasil digunakan.
Namun, saraf obturator tidak mudah dimobilisasi dalam perjalanan intrapelvis dan, dalam konteks operasi panggul, saraf sering sulit untuk diidentifikasi karena sangat terbungkus dalam jaringan parut.
Dalam skenario ini, penggunaan teknik konvensional dapat menjadi tantangan yang signifikan.
Selanjutnya, karena gangguan saraf sering terjadi sangat proksimal dari organ akhir otot, hasil perbaikan lokal di lokasi cedera mungkin kurang menguntungkan.
Oleh karena itu, transfer saraf akan dianggap sebagai pilihan yang baik untuk mengembalikan fungsi saraf obturator pada pasien yang tidak memiliki stump proksimal, atau dalam kasus di mana hasil prediksi penggunaan cangkok konvensional buruk.
Hanya ada satu laporan dalam literatur yang menjelaskan teknik transfer saraf untuk mengembalikan fungsi saraf ini:
Spiliopoulos dan Williams (2011) melakukan transfer cabang motorik yang berlebihan dari saraf femoralis ke saraf obturator pada pasien yang cederanya terjadi selama operasi panggul besar untuk neoplasia ovarium.
Penulis melaporkan bahwa, 1 tahun setelah operasi, pasien memiliki kekuatan M5 penuh pada adduksi paha dengan gaya berjalan normal dan tanda elektromiografi pemulihan otot adduktor kanan, menunjukkan regenerasi hampir lengkap dari saraf obturator fungsional.
Saraf obturator dan atlet
Saraf obturator jarang terluka dalam isolasi. Beberapa penulis telah menggambarkan cedera saraf setelah operasi tumor, perdarahan, atau kompresi. Namun, diskusi tentang cedera terkait olahraga juga penting.
Bradshaw dkk. menggambarkan neuropati obturator pada atlet sebagai akibat jebakan fasia saat saraf memasuki paha, khususnya di kompartemen adduktor.
Diinduksi oleh latihan, nyeri memiliki pola klinis karakteristik nyeri paha medial yang dimulai di daerah asal otot adduktor dan menyebar ke distal sepanjang paha medial, dengan olahraga berat.
Sebuah studi anatomi tungkai mayat oleh Harvey dan Bell memperkuat konsep bahwa neuropati obturator disebabkan oleh sindrom jebakan karena hubungan antara saraf, pembuluh darah, dan fasia.
Brukner dan Khan menyatakan bahwa mungkin ada “kelemahan terkait atau rasa kurangnya dorongan anggota badan selama berlari, tetapi mati rasa sangat jarang dilaporkan.”
Denervasi otot adduktor ditunjukkan dengan elektromiografi jarum. Manajemen medis konservatif memiliki keberhasilan yang terbatas.
Perawatan konservatif termasuk istirahat, terapi fisik (seperti ultrasound dan terapi interferensi), pijat jaringan lunak, latihan penguatan otot panggul dan adduktor, terapi antiinflamasi oral, injeksi kortikosteroid, dan peregangan selangkangan.
Sebaliknya, neurolisis bedah memberikan hasil yang lebih baik dengan atlet kembali ke kompetisi dalam beberapa minggu perawatan. Pada pembedahan, dijelaskan adanya jebakan nervus obturator oleh fasia tebal yang menutupi otot adduktor brevis.
Namun, replikasi neuropati jebakan ini didalilkan oleh peneliti lain belum ditemukan.