Isi Kapiler: Apa itu? Penggunaan, Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pengukuran dan Kegunaan Klinis CRT

Isi Kapiler: Apa itu? Penggunaan, Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pengukuran dan Kegunaan Klinis CRT

Ini pertama kali diperkenalkan oleh Beecher et al.

Capillary refill time (CRT) didefinisikan sebagai waktu yang dibutuhkan kapiler distal untuk mendapatkan kembali warnanya setelah diberikan tekanan yang menyebabkan luka bakar.

Pada tahun 1947 menggunakan kategori normal, pasti perlambatan dan sangat lambat. Ini berkorelasi dengan kehadiran dan tingkat keparahan syok. Pada tahun 1980, Champion memasukkan pengukuran CRT dalam skor traumanya dan kemudian disahkan oleh American College of Surgeons.

Kegunaan

CRT telah banyak digunakan pada orang dewasa dan anak-anak dan telah dimasukkan ke dalam pedoman pendukung kehidupan lanjutan sebagai bagian dari penilaian kardiopulmoner yang cepat dan terstruktur pada pasien sakit kritis.

Batas atas normal untuk CRT didefinisikan sebagai 2 detik, berdasarkan pengamatan anggota staf klinis yang bekerja dengan Dr. Champion.

Dalam 30 tahun terakhir, definisi ini, faktor-faktor yang mempengaruhi CRT, dan validitas pengukuran CRT telah diperdebatkan dalam literatur.

Pengukuran CRT melibatkan inspeksi visual dari darah yang kembali ke kapiler distal setelah dikosongkan dengan memberikan tekanan. Prinsip fisiologis perfusi perifer sangat kompleks.

Bagaimana tempat tidur kapiler distal diperfusi tergantung pada sejumlah faktor; penentu utama adalah aliran darah kapiler dan permeabilitas kapiler (dicerminkan oleh kepadatan kapiler fungsional, jumlah kapiler di area tertentu yang diisi dengan sel darah merah yang mengalir).

Nada arteriol tergantung pada keseimbangan yang baik antara vasokonstriksi (norepinefrin, angiotensin II, vasopressin, endotelin I dan tromboksan A 2 ) dan mempengaruhi vasodilator (prostasiklin dan oksida nitrat), yang bersama-sama mengatur kapiler perfusi tergantung pada kebutuhan metabolisme sel-sel jaringan.

Dihipotesiskan bahwa perubahan perfusi distal kapiler akan mempengaruhi pengukuran CRT dengan mengubah waktu untuk mengisi kapiler distal dengan darah. Penting untuk dicatat bahwa tidak ada publikasi saat ini yang secara langsung mendukung teori ini.

Dalam artikel ini, kita fokus pada potensi penggunaan pengukuran CRT dalam anestesi meskipun bukti untuk ini secara khusus tidak ada.

Beberapa penelitian yang diterbitkan telah menentukan faktor-faktor yang mempengaruhi pengukuran CRT dan ini diringkas. Selain itu, kita memeriksa beberapa metode untuk pengukuran CRT otomatis.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pengukuran CRT

Sifat pengukuran CRT klinis membuatnya rentan terhadap kesalahan. Beberapa faktor dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap hasil yang diperoleh dan jarang dipertimbangkan oleh petugas kesehatan.

Bertahun-tahun

Usia mempengaruhi pengukuran CRT. Batas atas normal untuk CRT pada bayi baru lahir ditemukan 3 detik, terlepas dari jenis kelamin, kehamilan, berat badan, ukuran untuk usia kehamilan, wadah pembibitan, atau fototerapi.

Pada anak-anak, batas atas normal 2 detik telah dilaporkan. Studi pada orang dewasa menemukan variasi yang lebih luas, dengan peningkatan rata-rata 3,3% per dekade usia.

Satu studi menemukan CRT median untuk populasi pediatrik (sampai 12 tahun) 0,8 detik; untuk pria dewasa, 1,0 detik; wanita dewasa, 1,2 detik; dan pada mereka yang lebih tua dari 62 tahun, 1,5 detik.

Penelitian ini menyimpulkan bahwa jika 95% dari semua pasien normal harus berada dalam kisaran normal, maka batas atas normal untuk wanita dewasa harus ditingkatkan menjadi 2,9 detik dan untuk lansia menjadi 4,5 detik.

Suhu

Lingkungan, kulit, dan suhu inti mempengaruhi pengukuran CRT. CRT anak sehat di lingkungan yang hangat (rata-rata 25,7 ° C) adalah <2 detik, tetapi hanya 31% yang memiliki pengukuran serupa di lingkungan yang dingin (rata-rata 19,4 ° C).

CRT pada bayi baru lahir lebih pendek pada mereka yang disusui di inkubator atau di bawah penghangat bercahaya. Hasil serupa telah diamati pada orang dewasa; CRT menurun 1,2% per derajat celcius peningkatan suhu lingkungan.

Suhu kulit lokal mempengaruhi CRT pada orang dewasa dan anak-anak. Pada orang dewasa, perendaman tangan dalam air dingin pada 14 ° C memperpanjang CRT.

suhu ujung kuning telur jari berbeda dengan suhu dan masing-masing pengurangan 1 ° C suhu kulit disertai dengan peningkatan 0,21 detik pada CRT.

Selanjutnya, hubungan yang signifikan secara statistik ditemukan antara CRT dan suhu inti.

CRT rata-rata 5% lebih pendek untuk setiap 1 ° C peningkatan suhu timpani. Hubungan ini juga ada untuk bayi baru lahir yang CRTnya menurun saat suhu lingkungan, kulit, dan aksila meningkat.

Cahaya sekitar

Kondisi pencahayaan yang buruk membuat CRT sulit untuk dinilai.

Dalam kondisi siang hari (hari berawan sebagian, sekitar 4000 lux), CRT dilaporkan normal pada 94,2% peserta sehat dibandingkan dengan hanya 31,7% peserta yang sama dalam kondisi gelap (cahaya bulan atau lentera, sekitar 3 lux).

Kegunaan tekanan

Tidak ada kesepakatan universal tentang durasi optimal dan jumlah tekanan atau lokasi yang digunakan saat mengevaluasi CRT. Disarankan untuk menerapkan tekanan sedang selama 3 detik, 5 detik, atau sampai kapiler menjadi pucat.

Tekanan yang diberikan selama <3 detik menghasilkan CRT yang lebih pendek; tidak ada perbedaan yang ditemukan dengan tekanan yang diberikan selama 3 sampai 7 detik. penerapan tekanan ringan (tekanan minimum untuk penyebab mendidih) mengakibatkan CRT lebih pendek dari tekanan sedang dan kurang variabilitas.

Mengukur CRT di tempat yang berbeda pada tubuh akan menghasilkan hasil yang berbeda.

Pengukuran CRT bayi baru lahir dari titik tengah dahi dan dada lebih konsisten daripada pengukuran dari tumit atau telapak tangan. CRT diukur pada tumit dapat secara signifikan lebih lama dari pada jari kaki.

Pada bayi baru lahir, terutama bayi prematur, lebih sulit untuk memeriksa pulpa jari dibandingkan dengan menggunakan dahi atau dada, di mana gerakan cenderung tidak mengganggu tes.

Organisasi Kesehatan Dunia merekomendasikan penggunaan jempol atau jempol kaki; penelitian lain menyarankan menggunakan jaringan lunak pada tingkat patela atau lengan bawah.

Sebuah survei terhadap petugas kesehatan anak menemukan bahwa sekitar dua pertiga melakukan CRT di dada dengan hanya sepertiga menggunakan pulp dari phalanx distal jari. Temuan ini tidak sesuai dengan penelitian, yang terutama menggunakan phalanx distal.

Keandalan intra dan interobserver

Keandalan antar pengamat yang buruk merupakan batasan utama penggunaan tes.

Keandalan interobserver pengukuran CRT (menggunakan metode standar untuk menilai CRT, tanpa perangkat waktu, dengan resolusi setengah detik) pada pasien dewasa yang stabil secara klinis di UGD menunjukkan perbedaan rata-rata dalam pengukuran CRT antara 0 dokter detik.

Namun, batas persetujuan 95% adalah -1,7 hingga +1,9 detik. Lebih penting lagi, hanya 70% dari subjek yang diteliti ada kesepakatan apakah CRT normal atau abnormal (menggunakan batas atas normal 2 detik).

Dalam penelitian lain, 5 dokter berpengalaman mengukur CRT di masing-masing dari 5 halusinasi pasien. Saat mengevaluasi keandalan intraobserver, mereka menemukan koefisien intraclass umum (ICC) sebesar 0,72; namun, kesalahan standar keseluruhan pengukuran adalah ± 1,94 detik.

ICC untuk keandalan interobserver lebih buruk. Dua studi menstandarisasi metode pengukuran CRT dan menggunakan stopwatch untuk mengukur waktu. Yang pertama menemukan bahwa ICC untuk keandalan interobserver adalah 0,7, dan untuk keandalan intraobserver, 0,96.

Kedua, penelitian pada neonatus, menemukan bahwa koefisien korelasi untuk pengukuran CRT pada kaki di antara 3 pengamat berkisar antara 0,47 hingga 0,68 dan untuk tangan, antara 0,55 hingga 0,71. 2 hasil terakhir mungkin tidak mewakili praktik klinis rutin mengingat metode ketat yang diterapkan untuk evaluasi CRT.

Sebuah penelitian terhadap anak-anak yang dirawat di rumah sakit distrik di Kenya mengevaluasi 4 evaluasi klinis CRT pada 100 pasien. Kesesuaian rendah-sedang ditemukan (κ = 0,42); namun, kesepakatan yang lebih baik ditemukan untuk CRT <1 detik dan> 4 detik.

Selain variasi yang dapat terjadi karena perbedaan jumlah dan durasi tekanan yang diberikan pada jari, klinisi juga harus memutuskan titik akhir pengisian kapiler.

Pengisian parsial awal kapiler yang cepat dapat diikuti dengan pengisian penuh yang lebih lambat. Definisi titik akhir bersifat subjektif dan menimbulkan kesalahan yang lebih besar dalam evaluasi CRT.

Kegunaan klinis pengukuran CRT

Seperti disebutkan di atas, tidak ada publikasi khusus terkait penggunaan pengukuran CRT dalam anestesi. Potensi penggunaannya di bidang ini harus disimpulkan dari bukti yang tersedia saat ini.

Pediatri

Ada hubungan yang baik antara pengukuran CRT dengan derajat dehidrasi pada anak yang dirawat di rumah sakit dengan diare.

CRT 1,5 hingga 3 detik dikaitkan dengan defisit cairan 50 hingga 100 ml / kg (diukur sebagai perbedaan berat dari saat masuk hingga setelah rehidrasi pada bayi dengan diare) dan CRT> 3 detik menunjukkan defisit dari > 100 mL/kg.

CRT yang berkepanjangan merupakan prediktor penting dari anak-anak yang terbukti mengalami dehidrasi >5% berdasarkan kenaikan berat badan berikutnya di rumah sakit.

Anak-anak dengan dehidrasi (defisit 5% berat badan) memiliki CRT rata-rata lebih lama yang signifikan secara statistik (2,0 ± 1,0 detik vs 1,3 ± 0,5 detik) dibandingkan dengan anak-anak yang terhidrasi dengan baik.

Kehadiran demam pada anak-anak ini tidak memiliki efek penting secara klinis pada estimasi CRT.

Sebuah tinjauan yang lebih baru menyelidiki langkah-langkah klinis untuk menilai dehidrasi pada anak-anak menemukan bahwa CRT adalah tanda individu terbaik untuk mendiagnosis anak-anak dengan dehidrasi 5%.

Pada anak-anak dengan syok septik di unit perawatan intensif anak, CRT dibandingkan dengan variabel hemodinamik.

Korelasi terbaik adalah antara CRT dan indeks stroke volume ( r = -0,46, interval kepercayaan 95%, -0,67 hingga 0,18) dan laktat (0,47, 0,21 hingga 0,66), tetapi ini masih sederhana.

CRT menunjukkan kemampuan prediktif terbaik untuk mengidentifikasi indeks volume sekuncup yang rendah saat 6 detik.

Perlu dicatat bahwa sebagian besar pasien menerima dukungan inotropik untuk tekanan darah mereka, yang akan mempengaruhi CRT tetapi mewakili populasi unit perawatan intensif anak.

Tidak ada korelasi yang ditemukan antara CRT dan variabel hemodinamik lainnya pada anak-anak setelah operasi jantung.

CRT berkepanjangan secara independen terkait dengan kematian pada anak-anak dengan malaria berat dan rumit di sub-Sahara Afrika (penyakit yang menyebabkan 2 juta kematian per tahun).

Untuk anak-anak dengan anemia berat yang berhubungan dengan malaria, risiko kematian dua kali lebih tinggi jika mereka memiliki CRT yang berkepanjangan. CRT yang berkepanjangan (> 3 detik) juga merupakan komponen skala penilaian prognostik yang dikembangkan untuk epidemi meningokokus Afrika.

CRT yang terlambat diidentifikasi sebagai salah satu peringatan terkuat dari infeksi parah di negara maju dalam tinjauan profil tinggi baru-baru ini dari fitur klinis yang digunakan untuk mengkonfirmasi atau mengecualikan kemungkinan infeksi parah pada anak-anak yang menghadiri pengaturan rawat jalan.

Ini konsisten dengan hasil yang diterbitkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia untuk negara-negara miskin sumber daya.

dewasa

Namun, adanya CRT >2 detik tidak dapat memprediksi hipovolemia ringan hingga sedang pada orang dewasa.

CRT tidak konsisten ketika diukur sebelum dan sesudah rehidrasi pada 32 pasien gawat darurat dewasa dengan riwayat hipovolemia dan hipotensi atau tanda-tanda ortostatik abnormal.

Tanda abnormal adalah peningkatan denyut jantung 20 denyut per menit atau penurunan tekanan darah diastolik >15 mm Hg ketika pasien berubah dari posisi terlentang ke berdiri) dan pada 47 donor darah sebelum dan sesudah donor darah 450 ml.

Penggunaan batas atas normal 2 detik memberikan sensitivitas 11% untuk donor darah, 47% untuk pasien dengan tanda ortostatik abnormal, dan 77% untuk pasien dengan hipotensi.

Pengukuran CRT dengan evaluasi subjektif perfusi perifer pada pasien dewasa kritis yang diresusitasi yang dievaluasi dalam 24 jam pertama masuk dan setelah mereka stabil secara hemodinamik, dapat mengidentifikasi mereka dengan disfungsi organ yang lebih parah dan disfungsi organ tingkat laktat yang lebih tinggi.

Dari bukti yang ada, tampak bahwa pengukuran CRT paling berguna dalam mengevaluasi pasien dengan keadaan syok.

Dalam situasi ini, mungkin ada perubahan keseimbangan zat vasokonstriktor dan vasodilator dan crosstalk antara sel-sel endotel, sehingga pengaturan aliran darah mikrovaskular terganggu.

Kelainan juga termasuk bypass arteriovenosa, kapiler aliran intermiten, kapiler “tidak ada aliran” (kapiler tersumbat), kegagalan rekrutmen kapiler, dan peningkatan permeabilitas kapiler dengan edema interstisial.

Kapiler dapat menjadi tersumbat karena pembengkakan sel endotel, berkurangnya deformabilitas eritrosit yang berperedaran, trombus leukosit-platelet-fibrin, atau edema kompresi cairan, hasil akhirnya adalah penurunan kepadatan fungsional kapiler.

Hal ini menunjukkan bahwa CRT dapat mengukur perubahan perfusi dari tempat tidur kapiler distal.

Hubungan antara hemodinamik sistemik dan perfusi perifer ini relatif longgar, sehingga perubahan ini dapat diamati bahkan ketika hemodinamik sistemik berada dalam target yang memuaskan.

Namun, jika curah jantung dan tekanan darah berubah secara kritis, maka mereka dapat mempengaruhi perfusi perifer.

Jika CRT memang merupakan ukuran sederhana dari keadaan perfusi distal kapiler, maka tidak mengherankan bahwa Tibby et al. mereka tidak menemukan korelasi penting antara variabel hemodinamik sistemik dan pengukuran CRT.

Temuan dari penelitian lain bahwa CRT adalah prediktor yang baik dari dehidrasi yang signifikan, infeksi berat, disfungsi organ yang parah, dan tingkat laktat yang lebih tinggi terkait dengan CRT sebagai ukuran perfusi distal secara keseluruhan, daripada setara dengan variabel hemodinamik tunggal.

Bukti ini dapat diekstrapolasi untuk penggunaan CRT selama evaluasi pra operasi pasien dan pada pasien yang menjalani anestesi umum, terutama prosedur darurat dan yang melibatkan kehilangan darah yang signifikan dan perubahan cairan yang besar.

Baru-baru ini, fokusnya adalah pada metode pengukuran CRT otomatis. Ini termasuk videografi digital (waktu pengisian kapiler yang diukur secara digital [DCRT]) dan penggunaan sensor photoplethysmographic (PPG) berdasarkan pemancar cahaya biru.

DCRT menggantikan pengamatan visual dengan mengganti satu set sensor pencitraan elektronik untuk mata manusia.

Dalam sebuah penelitian terhadap 83 anak dengan gastroenteritis akut yang dinilai oleh dokter memiliki setidaknya dehidrasi ringan, DCRT ditemukan lebih akurat dalam menentukan adanya dehidrasi yang signifikan (≥5%) daripada penilaian klinis umum.

Rentang pengukuran DCRT pada anak-anak yang terhidrasi dengan baik (0,2-0,4 detik) secara substansial kurang dari pengukuran CRT standar.

Cahaya dengan panjang gelombang rendah dari sensor PPG cahaya biru hanya menembus ke kapiler atas kulit.

Untuk mendeteksi oklusi kapiler kulit dan melacak proses pengisian ulang, tekanan diterapkan pada probe hingga sinyal dari sensor PPG menghilang dengan pelepasan berikutnya setelah 4 hingga 5 detik.

Tiga variabel telah disarankan untuk memperkirakan waktu pengisian: waktu sinyal untuk mencapai tingkat awal asli setelah pelepasan tekanan; waktu sinyal mencapai maksimum; dan waktu untuk sinyal kembali dari maksimum ke level awalnya.

Metode selain CRT sedang digunakan untuk menilai perfusi perifer secara digital.

Pengukuran gradien suhu tubuh, pencitraan spektral polarisasi ortogonal, penurunan indeks perfusi perifer dari oksimetri nadi, spektroskopi inframerah dekat, dan flowmetri laser Doppler adalah contoh metode semi-otomatis.

Masing-masing metode ini menawarkan kelebihan dan keterbatasan yang telah dibahas sebelumnya.

Teknik digital untuk mengukur CRT tidak tersedia untuk dokter praktik, dan desain saat ini yang memerlukan komputer untuk memproses hasil, terutama probe oksimeter pulsa yang dibangun kembali, atau kamera video membuatnya tidak praktis untuk penggunaan rutin di lingkungan klinis.

Sebelum CRT yang diukur secara otomatis dapat menggantikan pengujian manual standar, teknik harus divalidasi pada berbagai subjek, termasuk studi untuk menilai ketahanannya dalam kondisi pencahayaan dan suhu yang berbeda.

Pengukuran CRT digital menawarkan teknik baru untuk kuantifikasi CRT dan peluang untuk menentukan ‘standar emas’ baru untuk pengukuran CRT non-invasif.

Misalnya, sensor suhu yang mengukur suhu ruangan atau suhu kulit dapat disematkan dengan sensor yang mengukur CRT untuk memberikan nilai suhu yang dikoreksi, dan sensor yang digunakan untuk mengukur CRT dapat digunakan dalam kombinasi dengan variabel klinis lainnya, seperti detak jantung .

Saturasi oksimeter nadi dan laju pernapasan menghasilkan alat diagnostik untuk klasifikasi klinis.

Singkatnya, pengukuran CRT dipengaruhi oleh beberapa faktor eksternal, tetapi memiliki nilai prediktif dalam mengevaluasi dehidrasi dan infeksi berat pada anak-anak. Ada beberapa data hasil untuk mendukung penggunaannya pada orang dewasa.

Di unit perawatan intensif dengan pencahayaan yang baik dan di ruangan yang hangat, CRT <2 detik dapat meyakinkan tetapi, seperti semua tes, keputusan klinis tidak boleh didasarkan pada pengukuran CRT secara terpisah, tetapi sebagai aspek dari gambaran klinis secara keseluruhan.

Tidak ada bukti yang membenarkan penggunaannya pada pasien yang dibius. Kamar operasi dingin, pasien sering tertutup, membatasi akses, dan karena sebagian besar anestesi adalah vasodilator kuat, penggunaan CRT untuk memandu praktik tidak dibenarkan.

Kemungkinan evaluasi positif palsu atau negatif palsu terlalu besar. Pengukuran CRT digital dan mungkin otomatis memiliki potensi untuk mengatasi beberapa keterbatasan ini.

Penggunaan teknologi inovatif dalam evaluasi CRT akan menjadi peluang untuk menerapkan metode non-invasif yang lebih kuat dan andal untuk mengevaluasi peredaran perifer.